保険金・給付金請求手続き

団体総合生活保険
傷害・疾病等報告書

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ご加入者情報

加入者氏名必須
フリガナ必須
生年月日任意
部署任意
日本製鉄
グループ会社名任意
日本製鉄
グループOB会社名任意
部署任意
社員番号任意
勤務先電話番号任意
メールアドレス 必須

ケガ・病気区分必須

今回のご請求はケガまたは病気どちらでしょうか?
該当する方にチェックをお願いいたします。
(両方請求も可能です)

事故にあわれた方(被保険者)

被保険者
(事故にあわれた方) 必須
被保険者氏名 必須
フリガナ 必須
保険加入者との関係 必須

事故状況報告

事故日 必須
  • 時頃
事故場所
都道府県 必須
住所 任意
事故状況
誰が 必須
何をして 必須
どうしたら 必須
どうなった 必須

ケガ/病気の詳細・治療状況

受傷部位
ケガの状態(受傷程度)
病名
病名内容について
  • ①手術名がそのまま疾病名となりうる場合:手術名を記載してください
    例)皮膚腫瘍摘出術、大腸ポリープ切除術、鼠径ヘルニア手術、等。
  • ②特に治療はしてないが、体に異変があり検査入院のみされた場合:
    どのようなご病気の精査のための検査入院か記載してください。
    例)前立腺癌疑いによる検査入院、等。
  • ③診断名や手術名が分からない場合:症状を分かる範囲で記載してください。
    例)「お腹が痛くなり、病院へ受診。検査の結果、入院となった。(病名診断中)」
入院
見込み日数
入院期間
手術
手術実施日
通院
見込み日数
通院期間
医療機関 必須
医療機関電話番号

請求書送付先等

請求書送付先
郵便番号 必須
住所 必須
電話番号 必須
日中の連絡先 必須
  • 折り返し希望の方は左記にチェックをお願いいたします。

備考欄(追記事項等ございましたらご記入ください。)

  • 1.上記記載内容が事実と相違ないことを確認いたしました。
  • 2.私は、東京海上日動火災保険(株)またはその指名する者が保険金の支払いをするために必要な範囲で、治療の内容・症状の程度を確認するために医療情報を取得・利用することに同意します。

【個人情報利用目的】
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応(関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ(※1)内での確認を含み見ます)、保険金のお支払いおよび各種商品サービスの提供・案内を行うためご利用させていただきます。
(※1)詳しくは、東京海上日動火災保険(株)ホームページ(http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/)をご参照ください。

個人情報開示に関する確認

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